Alle medewerkers moeten incidenten die hebben plaatsgevonden tijdens hun werk of waarvan zij getuige zijn, melden. Deze meldingen worden maandelijks in het werkoverleg op locatie besproken en er wordt over gerapporteerd in de viermaandsrapportages. Het doel hiervan is samen leren en verbeteren. In enkele gevallen wordt naar aanleiding van een incident een intern onderzoek uitgevoerd. Bij een intern onderzoek kijken onafhankelijke onderzoekers wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg voorkomen kan worden.

De cijfers op een rij

• In 2019 werden er 3143 meldingen gedaan. Dit is inclusief de meldingen van de wijkzorg over heel 2019 en van de Friese Staten vanaf medio 2019. Voor de Friese Staten geldt dat vanaf juli 2019 131 meldingen zijn ontvangen.
• Er is sprake van een daling van het aantal incidenten ten opzichte van 2018. In 2018 werden er 3583 meldingen gedaan. Dit aantal is exclusief de meldingen van de Friese Staten.
• De daling wordt vooral veroorzaakt door een daling van het aantal medicatie- en het aantal valincidenten.
• Er zijn in 2019 geen meldingen van calamiteiten gedaan aan de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
• In 2020 wordt gestart met het bespreken van de incidenten in de MIC-commissie. De MIC-commissie wordt gekoppeld aan het bestaande overleg over kwaliteit en veiligheid.
• In 2020 implementeren we een nieuw werkproces rondom het ‘melden van incidenten’.

Medicatie

Het aantal medicatie incidenten is in 2019 gedaald met 17% ten opzichte van 2018. Het aantal medicatie incidenten was in 2018 nog 1539 en in 2018 1273. Ook het aantal medicatie incidenten in de wijkzorg is gedaald van 35 naar 30 incidenten. De daling is naar verwachting veroorzaakt doordat Meriant vanaf het najaar 2019 grotendeels is overgegaan op digitaal aftekenen. Ook is in 2019 ingezet op:

• Scholing
• Inzet van het toetsinstrument voor zelfanalyse op de medicatieveiligheid.

Vallen

Ook het aantal valincidenten is ten opzichte van 2018 met 17% afgenomen. Het aantal valincidenten betrof in 2018 nog 1632 incidenten en in 2019 1360. In de wijkzorg is het aantal valincidenten gelijk gebleven. Er is geen duidelijke verklaring voor de afname van het aantal incidenten.

Uit interne onderzoeken naar aanleiding van incidenten zien we dat het methodisch werken ten aanzien van de zorgafspraak rondom vallen verbeterd kan worden. Er is dan ook in 2020 extra aandacht voor multidisciplinaire inzet en het vergroten van de kennis van valpreventie door middel van scholing.

Agressie

Het aantal agressie-incidenten stijgt in 2019 opnieuw. Het gaat bij deze incidenten om agressie van een bewoner naar een andere bewoner of medewerker. In 2019 waren er 325 agressie-incidenten. In 2018 waren dit er nog 288. De stijging wordt veroorzaakt omdat er op bepaalde afdelingen binnen Meriant steeds vaker sprake is van cliënten met gedragsproblematiek. Ook in 2020 is er aandacht voor scholing en het gebruik van de GOP-methodiek. GOP staat voor Grip op Probleemgedrag.